BIAS-TIPPS für einen erfolgreichen Antrag auf Pflegegrad und weitere Pflegeleistungen

Um Leistungen der Pflegekasse zu bekommen, ist ein Antrag auf Pflegegrad Voraussetzung. BIAS Pflegeberatung erklärt Ihnen, worauf Sie beim Beantragen des Pflegegrades und beim Ausfüllen des Formulars achten müssen, um die höchstmögliche Stufe zu erhalten.

Der gesetzlich definierte “Pflegebedürftigkeitsbegriff” aus dem Sozialgesetzbuch (§ 14 SGB XI) definiert, wer laut Gesetz als pflegebedürftig gilt. Daraus ergeben sich alle weiteren Schritte und Möglichkeiten im Rahmen der Pflegeversicherung.

Die Definition des Begriffs der Pflegebedürftigkeit im § 14 Abs. 1 lautet wie folgt:
“Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.”

Wichtiger Hinweis: Der durch das Gesetz vordefinierte Begriff “Pflegebedürftigkeit” kann nicht als Einheitsmaß auf jeden Menschen angewandt werden. Da jede Lebenssituation hochindividuell ist, kann es zu Abweichungen kommen. So können Menschen die “pflegebedürftig” sind trotzdem keinen Pflegegrad erhalten. Deshalb sollten Sie sich unbedingt professionelle Hilfe suchen, damit diese Fehleinschätzung gar nicht erst geschieht!


1. Pflege-Antrag einreichen: Wie beantrage ich die Leistungen der Pflegeversicherung?

Einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad kann formlos und schriftlich von dem Versicherten selbst oder von einem bevollmächtigten Angehörigen, an die Pflegekasse gestellt werden. Nach dem schriftlichen oder telefonischen Pflegegrad-Antrag verschickt die Pflegekasse ein Pflege-Antrags-Formular. Neben den üblichen personenbezogenen Daten, ist auch konkret anzugeben, WELCHE Leistungen der Pflegeversicherung bezogen werden möchten. Wird der Pflegebedürftige hauptsächlich Zuhause versorgt, durch einen Pflegedienst der ambulanten Pflege oder durch eine Einrichtung eines Pflegeheims? Die genaue Pflegeform vorher gut zu kennen, kann die Wahrscheinlichkeit auf (höheren) Leistungsanspruch steigern.

Mit unseren Pflegegradrechner können Sie Ihren Ist-Zustand genauer ermitteln und Fehler in der Antragsstellung vermeiden. Benötigen Sie persönliche Hilfe dabei, zögern Sie nicht, sich mit unseren Pflegeberatern/innen in Kontakt zu setzen!

2. Pflegegrad Voraussetzungen: Wer kann einen Pflegegrad beantragen?

Grundsätzlich kann jeder, der mindestens zwei Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt hat, einen Pflegegrad von der Pflegekasse beantragen. Ob die Krankenkasse (Pflegekasse) den Antrag genehmigt hängt von dem Grad der Beeinträchtigung und der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen ab, sowie von der Einschätzung des medizinischen Gutachters.

Ob jemand als “pflegebedürftig” angesehen wird, hängt von den körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen bzw. den gesundheitlichen Gesamtzustand ab. Hinzu kommt auch noch die individuelle Einschätzung der pflegebedürftigen Person selbst. Es geht darum, wie hoch das Maß der Selbständigkeit des Betroffenen (noch) vorhanden ist. Diese festgestellte Pflegebedürftigkeit muss mindestens für die nächsten 6 Monate weiter bestehen bleiben, um die Leistungen der Pflegeversicherungen zu erhalten.

Der medizinische Gutachter wird die Befindlichkeit gemäß den 6 gesetzlich vorgeschrieben Pflege-Modulen beurteilen und eine Gesamtpunktzahl berechnen. Diese entscheidet über die Stufe des Pflegegrades, des Pflegegeldes und den Pflegesachleistungen.

3. Wie viel Geld stehen dem Pflegebedürftigen je nach Einstufung des Pflegegrades zu?

Das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit wird in fünf Grade eingeteilt. Wie viel Pflegegeld Ihnen zusteht hängt von der zugewiesenen Pflegestufe ab. Da viele Betroffene und Angehörige mit den gesetzlichen Begutachtungs-Richtlinien nicht vertraut sind, werden gewisse wichtige Aspekte dem Gutachter gar nicht vorgelegt bzw. mitgeteilt. So könnte Ihnen Geld entgehen, obwohl es Ihnen zustehen würde. Um diese, meist unbewussten Kommunikations-Fehler zu vermeiden, sollten Sie wissen, nach welchen Punkten ein Gutachter vorgeht und sich entsprechend auf die Begutachtung vorbereiten!

Höhe des Pflegegeldes nach Pflegegrad:
Pflegegrad 1: 0,– €
Pflegegrad 2: 316,– €
Pflegegrad 3: 545,– €
Pflegegrad 4: 728,– €
Pflegegrad 5: 901,– €

» Download der kompletten Pflegegeld-Tabelle als PDF

Höhe der Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienstleister:
Pflegegrad 1: 0,– € Pflegegrad 2: 689,– € Pflegegrad 3: 1.298,– € Pflegegrad 4: 1.612,– € Pflegegrad 5: 1.995,– €

» Download der kompletten Pflegegeld-Tabelle als PDF

Höhe der Zuschüsse bei Vollstationäre Pflege § 43 SGB XI:
Pflegegrad 1: Zuschuss in Höhe von 125 € monatlich
Pflegegrad 2: 770,– €
Pflegegrad 3: 1.262,– €
Pflegegrad 4: 1.775,– €
Pflegegrad 5: 2.005,– €

Wichtiger Hinweis: Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung) ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf einer Pflegeeinrichtung. Durch Leistungen der vollstationären Pflege, werden Pflegebedürftige die eine Tagespflege besuchen, unterstützt. Auch die kosten für ein Pflegeheim werden mit diesen Leistungen übernommen. Lassen Sie sich unbedingt einen Kostenvoranschlag machen. Die Kosten der Zuzahlung können je nach Anbieter variieren.

4. Nach welchen Kriterien beurteilt der medizinische Gutachter die Pflegebedürftigkeit?

Es gibt 6 relevante Pflegebereiche (Module) nach denen der Gutachter die Einstufung vornimmt. Jedes dieser Module setzt sich aus unterschiedlichen Kriterien zusammen, die jeweils mit Punkten bewertet werden, um anschließend die ausschlaggebende Gesamtpunktzahl für die Höhe des Pflegegrades zu ermitteln.

Kriterien des medizinischen Gutachters:

  • Mobilität: z.B. selbständiges Treppen steigen
  • Kognitive & kommunikative Fähigkeiten: z.B. Fähigkeit zur zeitlichen & räumlichen Orientierung
  • Verhaltensweisen & psychische Problemlagen: z.B. psychische Hilfsbedürftigkeit bei Depressionen etc.
  • Selbstversorgung & Selbstpflege: Ist selbständige Körperpflege möglich?
  • Bewältigung & Umgang von krankheitsbedingten Anforderungen: Können ärztlich angeordnete Maßnahmen selbständig ausgeführt werden?
  • Gestaltung des Alltagslebens & sozialer Kontakte: Kann der Tagesablauf selbständig geplant und umgesetzt werden?

In ausführlichen Beratungsgesprächen mit unseren qualifizierten Pflegeberater & Pflegeberaterinnen von BIAS, können wir uns gemeinsam auf diese Punkte vorbereiten und Ihre Chancen auf einen (höheren) Pflegegrad steigern!

5. Pflegegrad Widerspruch: Wie gehe ich gegen eine unangemessene Pflegegrad-Einstufung vor?

Ein anerkannter Pflegegrad bzw. eine Höherstufung des Pflegegrades, würde für viele Betroffene enorme zeitliche und finanzielle Entlastung bedeuten. Es kann jedoch vorkommen, dass die Pflegekasse eine unangemessene Einstufung des Pflegegrades durchführt oder den Pflegegrad-Antrag sogar abgelehnt. Sollte dies auf Ihre Situation zutreffen, haben Sie das Recht innerhalb von 4 Wochen nach dem Erhalt des Bescheids einen “Pflegegrad-Widerspruch” einzureichen.

Die Gründe für einen negativen Pflegegrad-Bescheid entstehen oft aus fehlender fachlicher Expertise. Betroffene schaffen es nicht mit dem medizinischen Gutachter der Krankenkasse auf Augenhöhe zu kommunizieren. Ein weiterer Grund kann sein, dass keine Vorbereitungen vor der Begutachtung der neuen Lebenssituation getroffen wurden. Es fehlt dann an wichtigen ärztlichen Diagnostiken oder Krankenhausberichten, um beim Gutachten zu überzeugen.

Für einen erfolgreichen Pflegegrad-Widerspruch müssen die Lücken konkret benannt werden und durch eine erneute Begutachtung geprüft werden. Abgesehen davon, muss eine pflegefachliche Begründung auf einen Pflegegrad-Anspruch bzw. auf eine Pflegegrad-Höherstufung gegeben werden.

Eine Experten-Begleitung steigert die Chancen auf einen positiven Bescheid, oder auf eine Höherstufung des Pflegegrades immens! Da der Pflegegrad-Widerspruch für viele Betroffene ein zeitaufwendiges und nervenaufreibendes Unterfangen ist, empfehlen wir Ihnen unbedingt professionelle Hilfe von unseren BIAS-Berater/innen anzunehmen.

6. Wie lange dauert es, bis mein Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades genehmigt wird?

Vielleicht hatten Sie schon einen Pflegegrad und stellen fest, dass sich der gesundheitliche Zustand Ihres Angehörigen seit der letzten Begutachtung verschlechtert hat. In diesem Fall sollten Sie unbedingt einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades bei der Pflegeversicherung stellen. Wie lange es dauert, bis Sie eine Antwort erhalten ist unterschiedlich. In der Regel kann es bis zu 6 Wochen dauern, bis der medizinische Dienst der Pflegekasse sich bei Ihnen meldet.

Ob und wann man die höhere Pflegestufe bekommt kann wieder eine gewisse Zeit in Anspruch nehmen. Wird jedoch z.B. während eines Krankenhausaufenthalts ein Pflegeantrag gestellt, kann sich die Wartezeit deutlich verkürzen aufgrund der vorliegenden ärztlichen Aktenlage. Auch die Begleitung von unseren BIAS-Experten kann Ihre Leistungsansprüche und Wartezeit verkürzen und viele mühsame Umwege ersparen.


Sie benötigen Hilfe beim Ausfüllen des Antragsformulars & beim Vorbereiten auf die medizinische Begutachtung?

Dann zögern Sie nicht professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Der Pflegestützpunkt BIAS in Frankfurt am Main konnte schon vielen Betroffenen und Angehörigen zu ihrem Recht verhelfen und ihnen dadurch viel Zeit, Geld und Nerven ersparen. Kontaktieren Sie uns jetzt und wir begleiten Sie Schritt für Schritt durch diese schwere Zeit und helfen Ihnen das zu bekommen, was Ihnen wirklich zusteht!

Rufen Sie uns an:069 / 67 24 97